Diebstahlmeldung Fahrrad Würth Leasing (verstecktes Formular)

Gerne können Sie den Diebstahl über dieses Kurzformular melden.
Hierzu benötigen wir die folgenden Informationen von Ihnen.
Ihre E-Mailadresse und Mobilfunknummer benötigen wir, damit wir Ihnen geschützte E-Mails zusenden können.

Arbeitgeber: *

Schadenart: *
DiebstahlTeilediebstahl

Angaben zum Versicherungsnehmer / Leasingnehmer

Anrede: *
HerrFraukeine Auswahl

Vorname: *

Nachname: *

Straße und Hausnummer: *

Postleitzahl: *

Stadt: *

Telefon: *

Mobilfunknummer: Wir benötigen diese Angabe, um Ihnen Ihre TAN für verschlüsselten E-Mail-Verkehr zukommen zu lassen. *

E-Mail: *

Angaben zum Fahrrad

Marke: *

Typ: *

Rahmennummer: *

vom Diebstahl betroffene Sachen: *

Angaben zum Diebstahl

Aktenzeichen der Diebstahlsmeldung bei der Polizei: *

Datum des Diebstahls: *

Uhrzeit des Diebstahls: *

Straße, Postleitzahl und Stadt des Diebstahls: *

verwendetes Fahrradschloss: Marke / Typ *

möglichst genaue Schilderung des Diebstahls: *

Wo war das Fahrrad zum Zeitpunkt des Diebstahls abgestellt? *

An welchem Gegenstand war das Fahrrad zum Zeitpunkt des Diebstahls angeschlossen? *

War das Fahrrad in einem abgeschlossenen Raum untergebracht? *
JaNein

Waren Ein- / Aufbruchspuren zu erkennen? *
JaNein

Allgemeine Fragen

Bestehen noch andere Versicherungen für Fahrrad-Dienstahlschäden? *
NeinHausratversicherungFahrradversicherungReiseversicherung

Wenn ja: Bei welchem Versicherer?

Wie lautet dort die Versicherungsscheinnummer?

Bankverbindung

IBAN: *

Kreditinstitut:

BIC:

Kontoinhaber:

Dateianhang hinzufügen: jeweils max. 2 MB

Dateianhang 1: Händlerbeleg / Rechnung des Fahrrads mit Adresse des Käufers und Rahmennummer

Dateianhang 2: Händlerbeleg / Rechnung von Anbauteilen

Dateianhang 3: erste Anschaffungsrechnung des Fahrradschlosses

Dateianhang 4: polizeiliche Anzeige

Dateianhang 5: Haben Sie das Fahrrad gebraucht gekauft? Wir benötigen den Kaufvertrag und die erste Anschaffungsrechnung vom Verkäufer.

Falsche Angaben gefährden den Versicherungsschutz! Ich bestätige, dass ich die rechtliche Belehrung über Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten gelesen habe. Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben. *

Ich bestätige, dass ich den Formularinhalt einmalig unverschlüsselt an meine oben angegebene E-Mailadresse zugesendet bekomme. *

Hiermit bestätige ich die Datenschutzerklärung nach der DSGVO gelesen zu haben und bin mit der Verarbeitung und Speicherung meiner Daten einverstanden. *

Bitte lasse dieses Feld leer.